Registro Toscano Malattie Rare

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Sezione in fase di aggiornamento per l'adeguamento dei contenuti alla Delibera regionale n.962/2017, Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (DPCM 12.1.2017)

Nome

SPRUE CELIACA

Codice esenzione

059

Classe

MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE

Definizione

Secondo l’attuale definizione (Oslo 2011) la Malattia Celiaca (MC) è una enteropatia cronica immuno-mediata correlata all’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti. La predisposizione genetica è suggerita dalla concordanza tra gemelli monozigoti di oltre il 70%. Sebbene il bersaglio tradizionale sia l’intestino tenue, la celiachia è in realtà una patologia sistemica immuno-mediata caratterizzata da una combinazione variabile di manifestazioni cliniche (tra cui livelli variabili di enteropatia, dall’aumento dei linfociti intraepiteliali all’atrofia villosa severa), dalla presenza di anticorpi specifici (anti-transglutaminasi, anti-endomisio, anti-peptidi deamidati della gliadina), e degli aplotipi HLA DQ2, presente nel 90% dei pazienti, o DQ8 nel restante 10%. Il termine glutine indica un ampio gruppo di prolamine (gliadine e glutenine) fortemente immunogene che rappresentano il maggiore complesso proteico strutturale (50%) del frumento; altre prolamine con simili proprietà immunogene sono contenute nell’orzo, nella segale e in altri cereali strettamente correlati. PATOGENESI Il glutine contiene epitopi immunodominanti altamente resistenti alla digestione mucosa e intraluminale. I peptidi arrivano intatti nella sottomucosa dove, a seguito di un processo di deamidazione da parte dell’enzima transglutaminasi 2, formano legami ad elevata affinità con le molecole HLA DQ2 o DQ8 presenti sulle APC, con innesco nel paziente celiaco di una reazione infiammatoria cellulo-mediata. Una alterata permeabilità intestinale e l’attivazione della immunità innata precedono l’attivazione dell’immunità adattiva.

Struttura di coordinamento

AOU CAREGGI FIRENZE-GASTROENTEROLOGIA 1 (Centro di Riferimento regionale malattia celiaca in età adulta)
Sito web: http://www.aou-careggi.toscana.it/internet/index.php?option=com_content&task=view&id=240&Itemid=212
Viale Morgagni 85, 50134 Firenze
Giorni di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 11.00
Telefono per appuntamento: 0557946437,0557946418

Coordinatore

Prof. ANTONINO SALVATORE CALABRÒ

Seconda struttura di coordinamento

AOU MEYER FIRENZE-GASTROENTEROLOGIA (Centro di Riferimento regionale malattia celiaca in età pediatrica)
Sito web: http://www.meyer.it/lay_not.php?IDNotizia=4828&IDCategoria=406
Viale Pieraccini, 24 - 50139 Firenze
Giorni di apertura: Tel. 055 5662488 dal lunedi' al venerdi'ore 11:00 - 13:00 oppure 055 5662581: lunedì ore 12:00 - 13:30 giovedi'12:00-13:30 e-mail: paolo.lionetti@unifi.it
Telefono per appuntamento: Tel. 055 5662488

Secondo Coordinatore

Prof. PAOLO LIONETTI

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Percorso del Paziente
La struttura di coordinamento di rete contribuisce ad assicurare la presa in carico del paziente ed il completamento dell'iter diagnostico, terapeutico e di certificazione.
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CERTIFICAZIONE PER ESENZIONE
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CONTROLLO
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DIAGNOSI
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TERAPIA
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TERAPIA
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TERAPIA
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Link utili
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Bibliografia

SCHUPPAN D, JUNKER Y, BARISANI D :Celiac duisease;: from pathogenesis to novel therapies Gastroenterology, 2009 Dec; 137(6):1912-33 LUDVIGSSON JF, LEFFLER DA, BIAGI F, FASANO A, GREEN PJH et AL The Oslo definitions for celiac disease and related terms Gut, 2012 Feb 16 SAPONE A, BAI JC, CIACCI C, DOLINSEK J, GREEN PH et AL Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Med 2012 Feb 7;10:13 HUSBY S, KOLETZKO S, KORPONAY-SZABO’ IR, MEARIN ML, PHILLIPS A and ESPGHAN European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutritio guidelines for the diagnosis of celiac disease J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012 Jan; 54(1):136-60

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Ottenere altre informazioni

Per ottenere maggiori informazioni, o per assistenza telefonare al numero verde regionale gratuito 800 880101, attivo dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 18.00. Chiuso il sabato e la domenica.

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Descrizione clinica

Con il DPCM 12.1.2017 (allegati 8 e 8 bis) la Malattia Celiaca e la Dermatite erpetiforme sono state inserite nell'elenco delle malattie croniche riconosciute in esenzione con il codice 059.

MALATTIA CELIACA 059.579.0

Le espressioni cliniche della MC sono estremamente variabili per intensità (da forme virtualmente asintomatiche a manifestazioni severe) e sede. Le attuali classificazioni distinguono sintomi gastrointestinali (sindrome da malassorbimento con diarrea, dimagrimento, arresto della crescita ma anche dolori addominali, stipsi, vomito, reflusso gastro-esofageo ) ed extraintestinali (per es. anemia sideropenica, neuropatie, disturbi della sfera ostetrico-ginecologica, quali menarca tardivo, menopausa precoce, aborti ricorrenti; epatite, osteopenia/osteoporosi). La sindrome da malassorbimento viene definita “MC classica”, ed attualmente, soprattutto nell’adulto, è sempre meno frequente, mentre il termine “MC non classica” indica le forme gastrointestinali o extraintestinali diverse da quelle tradizionalmente note (per es. stipsi, dolori addominali, forme mono o pauci-sintomatiche). CONDIZIONI PARTICOLARI - La dermatite erpetiforme (la c.d. celiachia della cute) è caratterizzata da positività sierologica, make up genetico e attivazione della risposta immune tipici della MC, associate a lesioni cutanee papulo-vescicolari pruriginose con distribuzione simmetrica a livello dei gomiti e delle ginocchia, glutei, spalle, regione sacrale, volto e collo, e a depositi di IgA anti tTG nelle papille dermiche. In oltre il 90% dei pazienti si riscontra una enteropatia di entità variabile. -L’atassia da glutine è una forma di atassia sporadica idiopatica con positività sierologica anti-gliadina e, nella metà dei casi, anti TG6, isoenzima delle transglutaminasi espresso principalmente a livello cerebrale. Anticorpi anti TG sono ampiamente presenti intorno alle pareti dei vasi cerebrali. L’enteropatia è presente in 1/3 dei casi e la risposta alla dieta aglutinata, evidente in alcuni casi, sembra dipendere dalla durata dei sintomi a dieta libera. MC SILENTE, LATENTE, POTENZIALE -Si definisce MC silente, o asintomatica, la presenza di positività sierologica specifica e lesioni istologiche compatibili senza sintomi e segni sufficienti a indurre il sospetto di malattia -Il termine MC potenziale si riferisce alla situazione, potenzialmente evolutiva, di individui con positività sierologica specifica ed HLA compatibile, ma mucosa intestinale indenne a dieta libera. -La diagnosi di MC latente si riferisce retrospettivamente a pazienti con MC potenziale successivamente evoluta MALATTIE ASSOCIATE Esiste evidenza di aumentata prevalenza della MC in una serie di condizioni autoimmuni tra cui le tireopatie, il diabete mellito di tipo 1, le epatiti, la cirrosi biliare primitiva e la colangite sclerosante. La MC presenta inoltre una associazione con alcune anomalie cromosomiche (s. di Turner, s. di Williams, s. di Down), con il deficit congenito di IgA, e con la nefropatia ad IgA. DIAGNOSI L’approccio diagnostico iniziale a pazienti con sospetto clinico di MC è il dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (anti tTG) o anti-endomisio (EMA) in associazione a quello delle IgA sieriche totali per escludere risultati falsamente negativi dovuti a un deficit congenito. In questo caso, dovranno essere dosati gli anticorpi di classe IgG. Gli anticorpi diretti contro i peptidi deamidati della gliadina possono essere usati in alternativa, in particolare nei bambini di età inferiore ai 2 anni, in cui EMA e tTG sono solitamente negativi. E’ invece sconsigliabile il dosaggio degli AGA di prima generazione, dotati di insufficiente accuratezza diagnostica. In caso di positività sierologica, la conferma diagnostica prevede la EsofagoGastroDuodenoSciopia (EGDS) con biopsie duodenali multiple (poiché la distribuzione del danno mucosale può avere distribuzione “patchy” si raccomandano almeno 4 biopsie nel duodeno discendente e 2 nel bulbo) Da segnalare che, data l’evidenza scientifica della correlazione tra elevati titoli anticorpali e presenza di atrofia villosa, le attuali linee guida della Società Europea Pediatrica di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN 2012) prevedono per la popolazione pediatrica che, in caso di sintomatologia fortemente suggestiva, positività anti tTG ≥ 10 volte il cut off e HLA compatibile, le biopsie duodenali possono essere omesse. In caso di individui asintomatici appartenenti alle categorie a rischio di MC (familiari di primo grado, condizioni associate) il test di primo livello dovrebbe essere invece quello genetico che, essendo dotato di valore predittivo negativo virtualmente assoluto, in caso di risultato negativo conclude l’iter. Il test sierologico anti tTG va limitato ai casi positivi per HLA DQ2 o DQ8, e ripetuto ogni 2-3 anni se negativo oppure se compaiono sintomi sospetti. A fronte di presidi diagnostici sensibili e specifici, l’interpretazione dei risultati può costituire un impegnativo problema perché non tutti i celiaci presentano indiscutibili evidenze diagnostiche (positività elevate degli anticorpi, mucosa francamente atrofica,): è sempre più frequente il riscontro di positività sierologiche a basso titolo, oscillanti o transitorie, di dati sierologici ed istologici discordanti, di prelievi bioptici in numero insufficiente o non correttamente orientati, di livelli non conclamati e pertanto meno specifici di danno istologico, di quadri clinici sfumati. Il processo diagnostico, in passato basato essenzialmente sul prelievo istologico, è attualmente un percorso basato, più che sull’applicazione lineare di un protocollo, sull’assemblaggio e l’analisi critica di dati clinici, sierologici, istologici e genetici. TERAPIA La terapia della MC si basa fondamentalmente sulla rigida esclusione dalla dieta degli alimenti contenenti glutine. Oltre agli alimenti direttamente derivati da frumento, orzo, segale e cereali strettamente correlati, deve essere ricordato che il glutine è presente in molti altri, aggiunto volontariamente o come contaminante. Cereali naturalmente privi di glutine sono il riso, la soia, il mais, il grano saraceno, e altri, come teff e chinoa, meno diffusi nei paesi occidentali. E’ inoltre disponibile sul mercato una ampia scelta di alimenti gluten free, palatabili e sicuri. Il controllo accurato della dieta è necessario in quanto tracce di glutine (≥10 mg/die) sono in grado di indurre un danno della mucosa intestinale, indipendentemente dalla presenza di sintomi. Un altro aspetto importante della dieta è il potenziale rischio metabolico correlato all’eccessivo contenuto di zuccheri e grassi saturi, che si traduce in un aumento dei valori i di glicemia, colesterolo e trigliceridi. Per tale motivo il regolare follow up del paziente dovrebbe includere il counseling dietetico con personale esperto. COMPLICANZE Il 5% circa dei pazienti presenta assenza di risposta istologica e clinica alla dieta aglutinata. La MC refrattaria consiste di segni e sintomi persistenti o ricorrenti di malassorbimento associati ad atrofia villosa che persistono dopo 12 mesi o oltre di rigida dieta glutinata, in assenza di altre cause di danno intestinale o complicanze maligne e dopo la conferma diagnostica di MC. La MC refrattaria viene classificata in tipo I, con normale immunofenotipo dell’infiltrato linfocitario intraepiteliale e risposta ai farmaci immunosoppressori, e tipo II, caratterizzato dalla espansione clonale di una popolazione linfocitaria intraepiteliale aberrante e da considerare, insieme alla digiunoileite ulcerativa e al linfoma non-Hodgkin EATCL (enteropathy-associted T- cell lymphoma) parte dello spettro delle complicanze linfomatose della MC. Accanto al linfoma, il cui rischio nel paziente non trattato è risultato essere inferiore a quello riportato in passato, tra le complicanze neoplastiche va ricordato l’adenocarcinoma del tenue, fortunatamente a prognosi migliore rispetto al linfoma. Circa un terzo dei pazienti non trattati sviluppa ipofunzione splenica, accompagnata da involuzione atrofica dell’organo e conseguente ridotta protezione dai batteri incapsulati, associata a rischio di sepsi pneumococcica. PROSPETTIVE FUTURE La dieta glutinata è attualmente l’unica terapia efficace per la malattia celiaca: tuttavia impone notevoli sacrifici, è gravata da rischio metabolico e, soprattutto nei giovani, la compliance non supera il 40%. Lo studio di possibili di terapie alternative, da tempo oggetto di ricerca, si basa sulle seguenti strategie: -selezione di varietà di frumento a basso contenuto di glutine -digestione intraluminale o durante il processo di lievitazione dei peptidi immunogenici, nell’uomo resistenti alla proteolisi, mediante enzimi esogeni somministrati prima del’ingestione o aggiunti all’impasto -riduzione transitoria della permeabilità della mucosa intestinale, e quindi del passaggio dei peptidi del glutine, mediante un inibitore della zonulina -inibizione dell’enzima transglutaminasi 2, responsabile della deamidazione dei peptidi con conseguente aumento della immunogenicità -messa a punto di un vaccino in grado di ristabilire la tolleranza immunitaria

Autore della scheda

Prof.Santino Marchi; Dr.ssa Gloria Mumolo

Ultimo aggiornamento scheda

Monday 02 October 2017