AMAF Monza Onlus Associazione Malattie Autoimmuni del Fegato

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CONSIGLI È bene ridurre l’uso delle bevande alcoliche che è correlato a una maggiore incidenza di colangiocarcinoma, così come il fumo, anche se questa indicazione non è stata confermata da studi più recenti. Utile l’integrazione della dieta con vitamine e sali minerali. E’ raccomandabile una densitometria ossea per escludere osteopenia o osteoporosi alla diagnosi e poi a intervalli di 2-3 anni. In caso di osteopenia è necessaria una terapia con calcio e vitamina D, in caso di osteoporosi in aggiunta anche i bifosfonati.

LINK UTILI: www.aircs.it www.retemalattierare.it www.orphanet-italia.it

BIBLIOGRAFIA: Chapman et al. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS Hepatology, Vol. 51, No.2, 2010: 660-678 AISF (Associazione Italiana per lo Studio del Fegato): LA COLESTASI Diagnosi e terapia basata sull’evidenza Linee Guida (2001): 308-315 Slesinger and Fordtran’s. GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASES. 9th Edition, 2010, Vol.1, Chapter 68; 1153-1167

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CLINICA: La CSP è più frequente nel sesso maschile, con un rapporto maschi/femmine compreso tra 1.5 e 2. L'età mediana di presentazione è 35 anni. Il 30-45% dei pazienti è asintomatico al momento della diagnosi. Nel 50-75% dei casi la CSP si associa alla colite ulcerosa. L'evoluzione della malattia è tipicamente oscillante e variabile. L'incidenza di colangiocarcinoma varia dal 6 al 36% ed il consumo di alcol comporta un rischio relativo di sviluppare colangiocarcinoma di circa 3 volte. La sopravvivenza mediana (considerando come end-point il trapianto o il decesso) è di 12 anni. Sono stati sviluppati modelli prognostici predittivi della sopravvivenza, il più noto dei quali è il modello Mayo. La CSP rappresenta una buona indicazione al trapianto di fegato. I sintomi più comuni al momento della presentazione sono ittero, prurito e dolore addominale. Il dolore si localizza al quadrante superiore destro e può essere severo. L'esordio e la progressione dei sintomi sono di solito insidiosi; in casi rari, la CSP si puo’ manifestare in fase iniziale come una patologia acuta simil-epatitica. In un'elevato numero di casi si verifica perdita di peso, di solito secondaria a malassorbimento intestinale, ed anoressia. Comunque, in un paziente con malattia precedentemente stabile, tale perdita di peso dovrebbe far sospettare l’insorgenza di un colangiocarcinoma. Spesso i pazienti soffrono di sindrome da fatica cronica. Possono verificarsi episodi febbrili che variano da episodi ricorrenti di febbre di basso grado a picchi febbrili con colangiti batteriche, ittero, brividi e dolore al quadrante superiore destrodell’addome. Un'importante caratteristica della CSP é la variabilità spesso estrema del suo decorso clinico. Segni e sintomi come ittero, prurito, dolore addominale e febbre possono regredire spontaneamente e per periodi prolungati. Nei casi più insoliti, i pazienti con CSP si presentano inizialmente con complicanze dovute a cirrosi ed ipertensione portale. Di queste complicanze, la piu frequente è il sanguinamento delle varici. DIAGNOSI: La diagnosi di CSPsi basa su criteri biochimici, radiologici ed eventualmente istologici. Il sospetto diagnostico di CSP si basa sulla presenza di segni biochimici di colestasi (elevazione di ALP e gamma-GT oltre 2 volte la norma), con o senza iperbilirubinemia. L'ittero è frequente e di tipo prevalentemente ostruttivo (bilirubina diretta) ma variabile, in relazione alla risoluzione di eventi ostruttivi e della ricanalizzazione delle vie biliari. La persistenza di ittero elevato, specie se di tipo misto, implica una prognosi infausta a breve termine. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP ) è considerata il gold standard per la diagnosi di CSP. Anche la colangiografia percutanea transepatica (PTC) può dimostrare tipiche lesioni dei dotti, ma spesso è difficile da effettuare in presenza di dotti intraepatici stenotici. Pazienti con malattia infiammatoria intestinale ed un rialzo degli indici di colestasi e citolisi epatica dovrebbero essere sottoposti ad ulteriori indagini a carico del sistema epatobiliare, in quanto rappresentano il gruppo con la più alta probabilita di CSP. Quando il sospetto clinico di CSP è alto, è ragionevole procedere direttamente alla ERCP. Comunque, in pazienti asintomatici con indici di funzionalità epatica alterati, ma stabili, l'ERCP non è indicata, a meno che non sia stata pianificata una terapia medica o endoscopica. In tali casi, la colangiopancreato risonanza magnetica (CPMR) può essere diagnostica. La biopsia epatica può fornire elementi utili alla diagnosi quando le metodiche di imaging non siano state dirimenti, anche se va ricordato che le lesioni iniziali possono essere focali oppure interessare dotti biliari di grosso calibro, normalmente assenti nelle agobiopsie. La biopsia è utile per la stadiazione istologica della malattia secondo i criteri della Mayo Clinic: stadio I = colangite o portite; stadio II = fibrosi periportale o epatite periportale; stadio III = fibrosi settale e/o necrosi a ponte; stadio IV = cirrosi biliare. Quando alla ERCP vengono riscontrate stenosi dominanti accessibili per via endoscopica deve essere eseguito un esame citologico (con brushing o su aspirato) al fine di ricercare la presenza di colangiocarcinoma. Il test ha buona specificità e valore predittivo negativo (89%), ma bassa sensibilità e valore predittivitivo positivo (60%). TERAPIA Non esiste alcuna terapia medica, endoscopica, o chirurgica, eccetto il trapianto di fegato, il cui impatto si è dimostrato positivo sul decorso della CSP. Il management mira ad attenuare i sintomi, a trattare le complicanze, e a determinare il timing ottimale al trapianto di fegato. Sebbene a tutt'oggi i risultati dei trials clinici sul trattamento della CSP siano nel complesso deludenti o insufficienti, appare comunque ragionevole, considerato il miglioramento dei parametri biochimici surrogati che frequentemente si osserva, proporre come trattamento di base di prima scelta l'acido ursodesossicolico (UDCA), alla dose di almeno 15 mg/Kg/die. Considerata la maneggevolezza e la tollerabilità del farmaco, alcuni gruppi propongono di usare dosi più elevate (20-25 mg/Kg/die), anche se in assenza di dati di efficacia. Nei pazienti che mostrano una spiccata componente autoimmune (pazienti con positività ad alto titolo di autoanticorpi non organo-specifici, alti livelli di gammaglobuline, marcata citolisi, evidenza istologica di epatite da interfacie, o associazione con altra patologia autoimmune extraepatica) appare altresì ragionevole proporre l'associazione di UDCA e di steroidi (prednisone o prednisolone alla dose di 10-20 mg/die). Infine in presenza di stenosi dominanti delle vie biliari extraepatiche, è ragionevole l'indicazione al trattamento endoscopico dilatativo, in associazione all'UDCA. MONITORAGGIO Anche se la malattia può avere un andamento benigno in un sottogruppo di pazienti, nella maggior parte dei casi si manifesta un ittero colestatico sempre più intenso ed una malattia epatocellulare progressiva che culmina nell’emorragia da varici esofagee, nell’insufficienza epatica e nel colangiocarcinoma. La forma con interessamento dei dotti extraepatici ha una prognosi peggiore rispetto a quella con il solo coinvolgimento dei dotti intraepatici. Nei pazienti senza cirrosi epatica è necessario eseguire una ecografia addominale ed esami ematochimici una volta all’anno; nei pazienti cirrotici una ecografia addominale ed esami ematochimici ogni 6 mesi. Il valore di bilirubinemia ha un ruolo prognostico fondamentale e dovrebbe essere monitorizzato periodicamente. La ERCP non è indicata nel follow-up della malattia e ripetute CPRE a scopo non terapeutico possono peggiorare la colestasi. La ripetizione dell'esame è utile soltanto a scopo terapeutico operativo, ad esempio per procedere a dilatazione di stenosi dominanti o per estrarre calcoli. La CPRM ha un potenziale ruolo come metodica elettiva nel follow-up. on vi è evidenza per consigliare di routine una sorveglianza per lo sviluppo del colangiocarcinoma in pazienti non inseriti in lista d'attesa per trapianto di fegato. Ciò si evince dalla assenza di terapie curative e dalla mancanza di evidenza che una diagnosi "precoce" possa prolungare la vita del paziente. Peraltro, il riscontro di colangiocarcinoma controindica il trapianto epatico, ed è quindi indispensabile escluderne la presenza nei pazienti inseriti in lista d'attesa per trapianto epatico. Viene consigliata, come indicatore di sviluppo di colangiocarcinoma, la determinazione del CEA e del CA 19-9, utilizzando la formula CA 19-9 + (CEA x 40). Valori > 400 U forniscono l'86% di accuratezza diagnostica per la diagnosi di colangiocarcinoma, il 100% di valore predittivo positivo e di specificita' ed il 67% di sensibilita'. In tutti i pazienti con diagnosi accertata di CSP deve essere ricercata la possibile concomitanza di una eventuale malattia infiammatoria intestinale - se non già nota - attraverso una colonscopia. I pazienti devono quindi essere sorvegliati endoscopicamente con biopsie seriate ogni 2-3 anni, in quanto l'associazione di IBD e PSC comporta un rischio relativo di sviluppare adenocarcinoma del coloretto di circa 5 in confronto con pazienti affetti da colite ulcerosa soltanto.

Prof.Santino Marchi , Dr. AngeloRicchiuti

Thursday 16 April 2020