Linee Guida AIOM 2017, neoplasie neuroendocrine, NCCN 2018 Clinical Practice guidelines in Oncology Merkel cell carcinoma.

https://www.eurordis.org/content/rare-disease-patient-organisations

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Clinicamente è possibile solo una diagnosi presuntiva  di MMC. Si manifesta come un nodulo rosso porpora-bluastro, sulle arre maggiormente esposte, testa-collo, meno frequentemente gli arti, anche  se potrebbe presentarsi in qualunque zona del corpo. La diagnosi è anatomo-patologica. Vengono distinte tre varianti solida, trabecolare, diffusa. Le cellule tumorali esprimono marcatori sia epiteliali che neuroendocrini. La diagnosi differenziale è con il carcinoma a piccole cellule del polmone.

Nei pazienti immunodepressi a parità di stadio la sopravvivenza è ridotta, è stato provato che la sopravvivenza correla con la densità dell’infiltrato infiammatorio e con la espressione di geni coinvolti nella risposta immunitaria. Un intenso infiltrato intratumorale di Linfociti CD8+ correla con la prognosi e un incremento dei linfociti T-tumore associati CD3+ (TIL) si associa ad una migliore sopravvivenza.

Nella stadiazione della malattia in assenza di evidenza clinicia e radiologica di malattia linfonodale, la biospia del Linfonodo sentinella è altamente consigliata indipendentemente dal volume della neoplasia. L’indicazione è dubbia nelle localizzazioni del tumore nel distretto testa-collo per la minore sensibilità della metodica in detta sede.

La PET/TC FDG può essere considerata nella stadiazione in caso di biospia del LS positivo, per valutazione della risposta al trattamento qualora sia stata eseguita in fase preterapia, in caso di sospetta recidiva. Una elevata percentuale di casi MMC esprimono recettori per la somatostatina soprattutto tipo 2, la PET con 68Ga-DOTATOC  ha evidenziato in uno studio restrospettivo, sensibilità del 73% per le metastasi linfonodali, 100% per quelle scheletriche, 67% per quelle dei tessuti molli ed ha determinato un cambiamento nella gestione terapeutica nel 13%. Il sistema di classificazione del MMC si basa sull’AJCC TNM del 2010. La chirurgia è il trattamento primario del MMC. Il trattamento della malattia localizzata st I-II, prevede l’escissione chirurgica ampia con margini di 1-2 cm fino alla fascia muscolare che viene conservata. Il rischio di recidiva locale è molto elevato e si associa a satellitosi o metastasi in transit, legato ad una escissione inadeguata ed alla mancata radioterapia adiuvante.

La ricostruzione è generalmente eseguita nello stesso tempo dell’intervento chirurgico del tumore primitivo, i margini patologici dovrebbero essere analizzati prima di ogni intervento ricostruttivo maggiore. La dissezione linfonodale terapeutica è indicata in caso di malattia linfonodale macroscopica associata alla RT adiuvante.

Nel MMC localmente avanzato, non suscettibile di chirurgia, la Radio7 ed un 57terapia è esclusiva. Nel MMC localmente avanzato non resecabile o metastatico la CT  ottiene un 69% ed un 57% di risposte rispettivamente nei due setting, con durata variabile della risposta da 3.5 a 15 mesi e con una sopravvivenza a 3 aa del 17% e 34%, rispettivamentE. I risultati dell’immunoterapia che prevede il blocco di un recettore immuno-inibitore PD-1 e il blocco del ligando della proteina della morte programmata 1 PD-L1, hanno dato risultati promettenti. Nei pz con MMC metastatico in progressione alla CT che presentino positività recettoriale alla PET/TC con 68Ga-DOTA peptidi  può essere valutata la PPRT.

Inoltre la co-espressione di c-kit in un alta percentuale di MMC, ne suggerisce un ruolo nella trasformazione neoplastica delle cell di Merkel, sporadiche segnalazioni hanno dimostrato chiare risposte a Imatinib.